- Az önadagolt gyógyszerek vényköteles gyógyszerek vagy biológiai gyógyszerek, amelyeket önállóan, általában otthon szed.
- Szüksége lehet önadagolt gyógyszerekre a kórházi járóbeteg-ellátáshoz (sebészeti központok, sürgősségi osztály, járóbeteg-megfigyelés).
- A legtöbb ambuláns, önadagoló gyógyszert nem fedi le a Medicare B. része.
- A Medicare D része magában foglalhatja az önadagolt gyógyszereket, de előfordulhat, hogy előre kell fizetnie, majd költségtérítési igényt kell benyújtania.
Az önadagolt gyógyszerek a Medicare hatálya alá tartozó speciális kategória. Ezeket a gyógyszereket, amelyeket általában otthon egyedül vesz be, a D. rész (vényköteles gyógyszerek) terve fedezi.
Különleges lefedettségi szabályok alkalmazandók azonban, ha ezeket a gyógyszereket egy kórház nyújtja járóbeteg-ellátás céljából. A Medicare B. része a járóbeteg-kórházi tartózkodást fedi le, de az önadagolt gyógyszerek lefedettsége nagyon korlátozott.
Előfordulhat, hogy zsebből kell fizetnie az önadagolt gyógyszerekért, majd a Medicare-től kell benyújtania a költségtérítés iránti kérelmet. Ez drága lehet, ezért a járóbeteg-kórházi látogatás előtt fontos megérteni a lefedettség szabályait, hogy elkerüljük a meglepetésszámlákat.
Tekintsük át, hogy melyek az önadagolt gyógyszerek, és hogyan vonatkoznak rájuk a Medicare.
Hogyan terjed ki a Medicare az önadagolt gyógyszerekre?
Amikor ambuláns kórházi szolgáltatásokat kap sürgősségi ellátogatás, megfigyelési tartózkodás vagy ambuláns sebészeti központ során, előfordulhat, hogy gyógyszereket kap a tartózkodás ideje alatt.
A járóbeteg-központ elhagyása előtt felszámolhatják ezeket a gyógyszereket. Ezután meg kell keresnie a Medicare-t a visszatérítésért.
A Medicare B részének állításainak és az Egyesült Államok Népszámlálási Irodájának adatainak 2018-as elemzése azt mutatta, hogy az alacsony jövedelmű Medicare-kedvezményezettek különösen ki vannak téve a járóbeteg-megfigyelések magas zsebköltségeinek.
A kórházak eltekinthetnek a fedezett járóbeteg-tartózkodás alatt adott fedezetlen, önadagolt gyógyszerek költségeitől vagy kedvezményesen. Ez azonban az egyes létesítmények politikájától függ, mert a létesítmény nem számolhatja fel a Medicare-t lemondott vagy kedvezményes díjakért.
Fontos kérdéseket feltenni és felkészülni a járóbeteg-beavatkozás vagy a megfigyelési tartózkodás előtt, amikor csak lehetséges. Idő előtt beszélhet orvosával és a kórházzal az önadagolt gyógyszerek díjairól.
Medicare A. rész
A Medicare A. része (kórházi lefedettség) magában foglalja azokat a gyógyszereket, amelyeket kórházban, szakképzett ápolóintézetben vagy más fekvőbeteg-ellátási körülmények között kap.
A járóbeteg-kórházi tartózkodás nem tartozik az A. rész lefedettségi ellátásai közé.
Medicare B. rész
A Medicare B rész egészségügyi biztosítás az olyan járóbeteg-szolgáltatások számára, mint:
- orvoslátogatások
- vetítések
- diagnosztikai vizsgálatok
- járóbeteg kórházi látogatások
- néhány gyógyszer
A B. rész a Medicare által jóváhagyott költségek 80 százalékát fizeti a fedezett szolgáltatásokért, de vannak kivételek ez alól.
Például a B. rész nem terjed ki a vényköteles gyógyszerek többségére, beleértve az önadagolt gyógyszereket vagy a biológiai anyagokat is.
Íme néhány szempont, amelyet érdemes szem előtt tartani a járóbeteg-gyógyszerek lefedettségével kapcsolatban:
- A B. rész csak néhány gyógyszert fed le - általában azokat, amelyeket ápoló vagy orvos ad, például injekciókat vagy intravénás gyógyszereket.
- A kórházi gyógyszertárak általában nem részei a Medicare által preferált szolgáltatói hálózatoknak, és nem számlázzák a Medicare-t. Ez megnövelheti az önadagolt járóbeteg-gyógyszerek költségeit ahhoz képest, amennyit ugyanezekért a gyógyszerekért fizetne a D rész tervével.
- A költségeket és a visszatérítési összeget befolyásolhatja, ha a gyógyszereket nem a hálózaton kapja (a terv a kérelem benyújtása után dönt a lefedettségről).
Medicare C. rész
A Medicare Advantage (C. rész) tervei ugyanazokra a szolgáltatásokra terjednek ki, mint az eredeti Medicare (A. és B. rész). Ráadásul felajánlják a vényköteles gyógyszerek lefedését és egyéb extrákat, például látás, fogorvosi és wellness programokat.
Ezeket a terveket a Medicare által jóváhagyott magánbiztosítási tervek kínálják. Minden államban sok közül lehet választani.
A Medicare Advantage terve magában foglalhatja az önadagolt gyógyszereket, de előfordulhat, hogy kártérítési igényt kell benyújtania. A költségek az egyes tervek lefedettségétől függően változhatnak.
Ha rendelkezik Medicare Advantage tervvel, akkor lehetőség szerint előzetesen érdeklődjön a terv szolgáltatójánál a költségekről.
Medicare D. rész
A Medicare D részterveit a Medicare által jóváhagyott magánbiztosítók is kínálják. Ezek a tervek a vényköteles gyógyszerekre terjednek ki, beleértve az önadagolt gyógyszereket is, amelyeket otthon szed.
Ne feledje, hogy a járóbeteg-tartózkodás részeként biztosított gyógyszerekre nem vonatkozik automatikusan a fedezet. Visszatérítési igényt kell benyújtania.
Továbbá, ha a járóbeteg-ellátó intézmény által biztosított gyógyszerek nem szerepelnek a D. rész tervének űrlapjában (a lefedett gyógyszerek listája), előfordulhat, hogy kivételért kell fordulnia vagy fellebbezést kell benyújtania a Medicare-hoz térítésért.
A D. rész a gyógyszerek ezen kategóriáit fedi le:
- görcsoldó gyógyszerek görcsrohamok esetén
- HIV gyógyszerek
- kemoterápiás gyógyszerek
- antidepresszáns gyógyszerek
- intravénás immunglobulin
- immunszuppresszáns gyógyszerek
- antipszichotikus gyógyszerek
Felhívjuk figyelmét, hogy ez nem a D. rész által lefedett gyógyszerek felsorolása.
A D. rész tervei nem terjednek ki:
- vény nélkül kapható gyógyszerek (például köhögés, allergia stb. esetén)
- vitaminok vagy kiegészítők
- kozmetikai gyógyszerek, például hajhullás ellen
- fogyás vagy súlygyarapodás elleni gyógyszerek
- gyógyszerek a merevedési zavarok kezelésére
Bármely tervezett járóbeteg-műtét előtt felhívhatja és megkérdezheti a kórházat és a D. rész-tervet, hogy tájékozódjon az önadagolt gyógyszerek lefedettségi politikájáról és költségeiről.
Medigap
A Medigap kiegészítő tervek segíthetnek egyes zsebköltségek, például a törlesztőrészletek és az önrészek kifizetésében.
Ha 2020-ban új a Medicare tagja, akkor nem vásárolhat olyan terveket, amelyek fedezetet kínálnak a B rész önrészére (Medigap C tervek és F tervek).
A Medigap tervei szintén nem fizetik a vényköteles gyógyszerek költségeit.
Milyen specifikus gyógyszerekre és kezelésekre vonatkozik?
A B. rész az ambuláns kórházi tartózkodás ideje alatt bizonyos gyógyszerekre vonatkozik, de nem tekinthetők „önadagolónak”. Ezek tartalmazzák:
- Injektálható gyógyszerek: intramuszkuláris, intravénás gyógyszerek, amelyeket egészségügyi szakember ad, például biológia, interferon, biológiai betegségeket módosító reumás gyógyszerek (DMARD-ok), antibiotikumok stb.
- Bizonyos rákos gyógyszerek: orális és infúziós kemoterápia és hányinger elleni gyógyszerek
- Eritropoietint stimuláló gyógyszerek: például alfa-epoetin vérszegénység ellen
- Immunszuppresszáns gyógyszerek: például ciklosporin szervátültetéssel történő alkalmazásra
A B. rész magában foglalhat néhány olyan ambuláns kórházi gyógyszert, amelyet a teljes eljárás részeként adtak be, ha azok „csomagban történő fizetés” részét képezik, vagy a szolgáltatások alapvető részét képezik.
Például egyes gyógyszerekre vonatkozhat, ha azok a járóbeteg-ellátás részét képezik, de ez gyakran a kórházon múlik, és az egyes helyzetektől függ.
A teljes szolgáltatás részének tekintett gyógyszerek például:
- antibiotikus kenőcsök seb vagy sebészeti ellátáshoz
- pupilla tágító, gyulladáscsökkentő, antibiotikum vagy más szemcsepp a szemműtét előtt, alatt vagy után
- nyugtatók az eljárás során történő alkalmazásra
- bárium- vagy kontrasztfesték a diagnosztikai képalkotáshoz
A járóbeteg-tartózkodáshoz kapott egyéb gyógyszerekre vonatkozhat a D. rész terve. Még mindig fizetnie kell a törlesztőrészleteket vagy az együttbiztosításokat, és a költségek magasabbak lehetnek, mint a szokásos D. rész-tervdíjak.
Milyen önadagoló gyógyszerekre nem vonatkozik a Medicare?
A járóbeteg-ellátás során általában nem fedezett gyógyszerek a következők:
- a kórházi gyógyszertár által biztosított gyógyszerek, amelyeket otthon folytatni lehet a járóbeteg-kezelés után, például antibiotikumok vagy fájdalomcsillapítók
- napi inzulin
- hashajtó vagy kúp székrekedés esetén
- naponta használt szemcseppek vagy kenőcsök
- orális gyógyszerek krónikus állapotokhoz, például cukorbetegség, magas vérnyomás vagy magas koleszterinszint
Tippek a gyógyszerek otthoni biztonságos beadásához
Íme néhány biztonsági tipp a következő gyógyszerek otthoni szedéséhez:
- injekciós (intramuszkuláris, szubkután - allergiára, inzulinra stb.)
- orális (tabletta, kapszula, folyékony)
- orrspray, inhalátor
- helyi (krémek, kenőcsök, szemcseppek, fülcseppek)
- Mosson kezet, mielőtt bármilyen gyógyszert kezelne.
- Használjon gyógyszeres emlékeztető alkalmazást vagy más eszközt a gyógyszerek nyomon követéséhez.
- A gyógyszereket minden nap ugyanabban az időben vegye be, meghatározott ütemezés szerint.
- Használjon tablettaszervezőt több orális gyógyszerhez.
- Kövesse az orvos és a gyógyszerész által megadott utasításokat a gyógyszer szedésére vonatkozóan.
Az elvitel
Az önadagolt gyógyszerekre külön szabályok vonatkoznak a Medicare hatálya alatt. Mind a Medicare B, mind a D rész fedezete különböző helyzetekben eltérő gyógyszereket alkalmazhat és fizethet.
Ha a kórházi gyógyszertár biztosítja a gyógyszereket a járóbeteg-kezelésére, előfordulhat, hogy előre kell fizetnie az önadagolt gyógyszerekért, és költségtérítést kell kérnie a Medicare-től.
A kórház lemondhat vagy elengedheti az önadagolt gyógyszerek díját. Mielőtt szolgáltatásokat kapna, kérdezze meg a kórház házirendjét.
Ha igényt kell benyújtania a járóbeteg-kórházi tartózkodása alatt kapott gyógyszerek megtérítésére, akkor hívja a 800-MEDICARE telefonszámot, vagy látogasson el a Medicare.gov oldalra, ha többet szeretne megtudni az igény benyújtásáról.
Célszerű ellenőrizni a Medicare összefoglaló értesítését, hogy megnézze az összes költségét.
Felhívhatja a D részre vonatkozó tervét, és kérheti a hálózaton kívüli gyógyszertári igénylőlapot. Nyújtsa be az igényt az összes önállóan beadott gyógyszerre, magyarázva azzal, hogy miért kell megtéríteni.
A helyi állami egészségbiztosítási támogatási program (SHIP) szintén segítséget nyújthat a lefedettség kérdéseivel kapcsolatban.
