A Medicare szabályainak és költségeinek megértése segíthet az egészségügyi igények megtervezésében. De ahhoz, hogy valóban megérthesse a Medicare-t, először meg kell ismernie néhány fontos - ugyanakkor gyakran zavaros - kifejezést.
Még akkor is, ha korábban foglalkozott biztosítással, a Medicare saját nyelvvel rendelkezik, és speciális szavakat és kifejezéseket használ, amelyek csak a terveire és lefedettségére vonatkoznak. Annak ismerete, hogy mit jelentenek ezek a kifejezések és hogyan alkalmazzák a Medicare-re, segíthet az információk rendezésében, a folyamat eligazodásában és a lehető legjobb egészségügyi választásban.
Itt vannak a leggyakoribb kifejezések, amelyeket a Medicare-lehetőségek feltárásakor láthat:
Amiotróf laterális szklerózis (ALS)
Az ALS olyan állapot, amely izomromlást okoz, és végül halálhoz vezet. Lou Gehrig-kórként is emlegetik, amelyet a fő liga baseballjátékosáról, Lou Gehrigről neveztek el, aki 1941-ben halt meg ALS-ben.
Ha ALS-e van, akkor is jogosult a Medicare-re, még akkor is, ha nem 65 éves. És azonnal jogosult vagy rá - a Medicare-jogosultsághoz általában szükséges kétéves várakozási idő nélkül, 65 évesnél fiatalabb és krónikus fogyatékosság esetén.
Katasztrofális lefedettség
Az úgynevezett katasztrofális lefedettség akkor kezdődik, amikor eléri a vényköteles gyógyszerek számára az adott évre vonatkozó zsebenkénti maximális összeget.
2020-ban a katasztrofális lefedettség 6350 dollárnál kezdődik. Amint eléri ezt az összeget, a juttatási év hátralévő részében csak egy kis másolatot vagy együttbiztosítást fizet.
Medicare és Medicaid szolgáltatások központjai (CMS)
A CMS egy szövetségi ügynökség, amely felügyeli a Medicare-t és a Medicaid-ot, valamint a velük szerződő létesítményeket. A CMS által közzétett rendeletek biztosítják, hogy minden olyan létesítmény, amely fizetésként elfogadja a Medicare-ot és a Medicaid-ot, megfeleljen bizonyos előírásoknak.
Követelés
Az igény egy fizetési kérelem, amelyet olyan biztosítási tervre küldtek, mint a Medicare. Ezután vagy a Medicare, vagy a fedezetet biztosító biztosító társaság feldolgozza a keresetet, és fizet a szolgáltatónak (egészségügyi szakember vagy intézmény). A Medicare vagy a biztosító társaság elutasíthatja a követelést, ha a szolgáltatás nem fedezett, vagy ha nem teljesültek az előírt feltételek.
Coinsbiztosítás
A szolgáltatás egyidejű biztosítási költsége a teljes költség százaléka, amelyért Ön felelős. A Medicare B része a legtöbb fedezett szolgáltatás Medicare által jóváhagyott összegének 20 százalékos együttbiztosítással rendelkezik. Ez azt jelenti, hogy a Medicare fizeti a költségek 80 százalékát, a fennmaradó 20 százalékot pedig Ön.
Copay
A másolás vagy másolat egy meghatározott összeg, amelyet egy bizonyos szolgáltatásért fizet. A terv fedezi a fennmaradó költségeket. Például, a Medicare Advantage tervében 25 dolláros másolat szerepelhet minden orvoslátogatás alkalmával.
Fedési rés
A lefedettségi rés, más néven fánklyuk, arra az időszakra utal, amikor többet fizethet a vényköteles gyógyszerekért. 2020-ban, miután Ön és a Medicare D részterve összesen 4020 dollárt fizetett a receptjeire, hivatalosan a lefedettségi résen van. Ez az időszak akkor ér véget, ha eléri a 6350 dollárt, amely szükséges a katasztrofális fedezethez.
A múltban ez a lefedettségi rés a Medicare kedvezményezettjeinek zsebéből fizetett minden vényköteles gyógyszerért. De a biztosítási törvények legutóbbi, a megfizethető ellátásról szóló törvény általi módosítása megkönnyítette ennek a hiánynak a kezelését.
2020. január 1-jétől kezdve ahelyett, hogy 100 százalékot zsebből fizetne, a fedett generikus és márkanévi gyógyszerek költségeinek 25 százalékát fizeti, miközben a lefedettségi résen van.
Önrész
Az önrész az az összeg, amelyet zsebből kell fizetnie egy szolgáltatásért, mielőtt a Medicare-terve kifizetné a költségeket. 2020-ban a Medicare B. részének önrésze 198 dollár.
Tehát az első 198 dollárt saját zsebből fizeti az egészségügyi szolgáltatásokért. Ezt követően a Medicare-terved elkezd fizetni.
Fánk lyuk
A fánk lyuk egy másik kifejezés, amelyet a D. rész fizetési korlátja és az év maximális kifizetése közötti lefedettségi rés leírására használnak.
Tartós orvosi felszerelések (DME)
A DME olyan orvosi termékeket tartalmaz, amelyekre szüksége lehet otthonában az állapot kezeléséhez. A DME olyan dolgokat tartalmaz, mint az otthoni oxigéntartályok és kellékek, vagy a mozgást segítő eszközök, például a sétálók. A Medicare B. részterve lefedi a DME-t, amelyet a Medicare által jóváhagyott orvos rendelt Önnek.
Végstádiumú vesebetegség (ESRD)
Az ESRD a vesebetegség utolsó szakasza, más néven vesebetegség. Az ESRD-ben szenvedők veséje már nem működik. Dialízis kezelésre vagy vesetranszplantációra van szükségük.
Ha ESRD-je van, akkor a Medicare-t a 2 éves várakozási idő nélkül is megkapja, még akkor is, ha 65 évesnél fiatalabb.
Extra segítség
Az Extra Help egy Medicare program, amely segíti a résztvevőket a Medicare D rész költségeinek fedezésében. Az Extra Help programok az Ön bevételein alapulnak, és segíthetnek az együttbiztosítással vagy a prémium költségekkel kapcsolatban.
Formuláris
A recept egy olyan gyógyszerek felsorolása, amelyeket egy adott D. rész-terv lefed. Ha olyan gyógyszert szed, amely nem szerepel a terv alapszabályában, akkor vagy zsebből kell fizetnie, vagy fel kell kérnie orvosát, hogy írjon fel egy hasonló gyógyszert, amelyet a terve lefed.
Általános beiratkozási időszak
Január 1. és március 31. között minden évben beiratkozhat az eredeti Medicare-be (A és B rész). Ez az általános beiratkozási időszak. Ennek az ablaknak a használatához jogosultnak kell lennie a Medicare-re, de még nem kap lefedettséget.
Az Egészségügyi Fenntartó Szervezet (HMO) tervei
A Medicare Advantage (C. rész) terveket az Ön tartózkodási helyétől függően néhány különböző formátumban kínálják. A HMO-k népszerű Advantage tervtípusok. HMO-val az egészségügyi szolgáltatók és létesítmények meghatározott hálózatát kell használnia, ha azt szeretné, hogy a Medicare terve fedezze a költségeket. Előfordulhat, hogy elsődleges orvost kell választania, és beutalókat kell kapnia attól az orvostól, ha szakemberekhez szeretne fordulni.
Jövedelemhez kapcsolódó havi kiigazítási összeg (IRMAA)
Azok a Medicare-kedvezményezettek, akik több mint 87 000 dollárt keresnek, többet fizetnek, mint a normál, 14,60 dolláros B. rész havi díja. Ezt a megnövekedett díjat IRMAA-nak hívják. Minél magasabb a jövedelme, annál nagyobb lesz az IRMAA-ja, legfeljebb 491,60 USD-ig.
Kezdeti beiratkozási időszak
A kezdeti felvételi időszak egy 7 hónapos ablak, amely 3 hónappal a 65. születésnapod hónapja előtt kezdődik. Ekkor regisztrálhat először a Medicare-re. A beiratkozási időszak a szülinapi hónap után 3 hónappal ér véget.
Például ha 2020 augusztusában lesz 65 éves, akkor a kezdeti felvételi időszak 2020 májusától 2020 novemberéig tart.
Késői beiratkozási büntetés
Ha nem iratkozik be a B. részbe, amikor először válik jogosulttá a Medicare-re, előfordulhat, hogy késői beiratkozási büntetést kell fizetnie, amikor beiratkozik.
Általában további 10 százalékot kell fizetnie minden olyan évért, amelyet nem vett fel. A kötbér összege hozzáadódik a havi prémium befizetéséhez.
Nem fizet késői beiratkozási kötbért, ha speciális beiratkozási időszakra jogosult.
Medicaid
A Medicaid egy egészségbiztosítási program, amelyet korlátozott jövedelemmel rendelkező személyek számára terveztek. A Medicaid programokat minden állam adminisztrálja, így a szabályok és a program pontos adatai változhatnak.
Ha jogosult a Medicaid-re, akkor a Medicare mellett használhatja, és csökkentheti vagy megszüntetheti saját zsebéből származó kiadásait.
Medicare Advantage (C. rész)
A Medicare Advantage terveket Medicare C rész terveknek is nevezik. Magánvállalatok ajánlják fel őket, amelyek a Medicarével szerződnek.
Az előnyös tervek az eredeti Medicare helyét veszik át (A. és B. rész). Minden Medicare Advantage tervnek tartalmaznia kell mindent, amit az A és B rész tartalmaz. Ráadásul sok terv további lefedettséget biztosít a fogászati ellátás, a látásszolgáltatások vagy a gyógyszerek terén.
A Medicare Advantage terveknek saját prémiumuk, önrészük és egyéb zsebköltségeik vannak.
Medicare által jóváhagyott mennyiség
A Medicare meghatározta az egészségügyi szolgáltatásokért fizetendő árakat. Ezt a meghatározott árat Medicare által jóváhagyott összegnek hívják. Minden egészségügyi intézmény, amely elfogadja a Medicare-t, beleegyezett, hogy ezeket az engedélyezett összegeket felszámolja a szolgáltatásokért.
Medicare A. rész
A Medicare A. része kórházi biztosítás. Ez magában foglalja a kórházban való tartózkodásodat, valamint a tartós ápolásra szánt ellátásokat. Bizonyos lefedettségeket kaphat az otthoni egészségügyi vagy a hospice ellátásról is.
Medicare B. rész
A Medicare B része egészségügyi biztosítás. Olyan dolgokra terjed ki, mint az orvoslátogatások, a szakorvosi látogatások, a mentális egészség és a tartós orvosi felszerelések. A B. rész kiterjed a sürgősségi ellátásra és a sürgősségi ellátásra is.
Medicare C. rész
A Medicare Advantage nevet néha Medicare C. résznek nevezik. A két kifejezés ugyanarra a programra utal. Tehát a C. rész terve Advantage terv.
Medicare D. rész
A Medicare D része külön terjed ki a vényköteles gyógyszerekre. A Medicare A és B részei csak korlátozott számú járóbeteg-ellátást kínálnak a vényköteles gyógyszerek számára, ezért egyes kedvezményezettek úgy döntenek, hogy további fedezetet vásárolnak egy D-résztervvel. A D részre vonatkozó tervednek külön díja lesz.
Medicare megtakarítási számlák
A Medicare megtakarítási számla (MSA) egyfajta Medicare Advantage terv, magas önrésszel és csatolt megtakarítási számlával. Az MSA pénzt tervez befizetni a megtakarítási számlára, amely felhasználható az orvosi kiadások kifizetésére, mielőtt teljesítené önrészét.
Medigap tervek
A Medigap tervek olyan kiegészítő tervek, amelyek segítenek kifizetni az eredeti Medicare saját költségeit. 10 különböző Medigap-terv létezik.
Ezeket a terveket olyan cégek ajánlják fel, amelyek a Medicare céggel szerződnek. A Medigap költségei az Ön államától függően változhatnak.
Nyílt beiratkozási időszak
A nyílt beiratkozási időszakok minden évben meghatározott időpontban, október 15-től december 7-ig fordulnak elő. A nyitott beiratkozási ablakban regisztrálhat egy Advantage-csomagra, megvásárolhatja a Medigap-ot és még sok mást.
Eredeti beiratkozás
Eredeti beiratkozási ideje az, amikor először beiratkozik a Medicare-be. Ez gyakran a kezdeti beiratkozási időszakban történik, a 65. születésnapja körüli 7 hónapos ablakban. Ha 65 évesnél fiatalabb vagy, akkor 2 év is eltelhet a társadalombiztosítási rokkantsági ellátások megkezdése után.
Eredeti Medicare
A Medicare A és B alkatrészeket gyakran eredeti Medicare-ként vagy hagyományos Medicare-ként emlegetik. Az eredeti Medicare nem tartalmazza a C. rész (Előnyös tervek), a D. és a Medigap terveket.
Saját zseb
A zsebből kifizetett költségei azok az összegek, amelyeket az egészségügyért fizet. Ezek tartalmazhatják az önrész, az együttbiztosítás és a visszafizetési összegeket.
Zseben kívüli maximum
A zseben kívüli maximum azt a pénzmennyiséget határozza meg, amelyet az adott évben fizet a jóváhagyott egészségügyi szolgáltatásokért. Amint eléri ezt az összeget, a Medicare felveszi az összes jóváhagyott szolgáltatás költségét.
A zseben kívüli maximumok magukban foglalják a visszafizetést és az együttbiztosítási összegeket. Csak a Medicare Advantage (C. rész) tervek rendelkeznek. Minden Medicare Advantage terv meghatározhatja ezt az összeget, ezért változhat. 2020-ban a zseben kívüli maximum nem haladhatja meg az évi 6700 dollárt.
Résztvevő szolgáltató
A résztvevő szolgáltató az az egészségügyi szolgáltató, aki a Medicare céggel szerződik szolgáltatás nyújtására, vagy aki a hálózat része egy HMO vagy PPO tervnek. A résztvevő szolgáltatók megállapodtak abban, hogy elfogadják a Medicare által jóváhagyott összeget a szolgáltatásokhoz, és kezelik a Medicare kedvezményezettjeit.
Előnyben részesített szolgáltatói szervezet (PPO) tervei
A PPO a Medicare Advantage terv másik népszerű típusa. A HMO-hoz hasonlóan a PPO-k is egy meghatározott szolgáltatói hálózattal működnek együtt. PPO-val azonban elmehet a hálózaton kívülre, ha hajlandó magasabb fedezetet vagy biztosítékot fizetni.
Prémium
A díj havi összeg, amelyet a biztosítási fedezetért fizet. Mivel a legtöbb ember nem fizet díjat a Medicare A. részéért, akkor általában csak a B. részért fizet díjat, ha eredeti Medicare-je van. A B. rész díja 2020-ban 144,60 dollár.
A Medicare Advantage terveket, a D rész terveket és a Medigap terveket magánbiztosítók értékesítik. Ezek eltérő díjat számíthatnak fel a választott vállalattól vagy tervtől függően.
Alapellátási szolgáltató (PCP)
Az Ön PCP-je az az orvos, aki rutinos és megelőző ellátást lát Önnél, például éves fizikailag. Egyes Medicare Advantage HMO-tervek szerint a hálózatban lévő PCP-vel kell dolgoznia. És ha speciális ellátásra van szüksége, akkor a PCP-nek be kell nyújtania a tervét, hogy fedezze ezt az ellátást.
Privát szolgáltatási díj (PFFS) tervek
A PFFS-terv egy kevésbé elterjedt típusú Medicare Advantage-terv, amely nem rendelkezik hálózattal, vagy elsődleges orvosra van szükség. Ehelyett fizet egy meghatározott összeget minden olyan szolgáltatásért, amelyet a Medicare által jóváhagyott létesítményektől kap.
Különleges igényű tervek (SNP)
Néhány vállalat az SNP-ként ismert Medicare Advantage terveket kínálja. Az SNP-t speciális pénzügyi vagy egészségügyi szükségletekkel rendelkező kedvezményezettek számára tervezték.
Például láthatja az SNP-ket kifejezetten:
- ápolási létesítményekben élő emberek
- korlátozott jövedelmű emberek
- olyan emberek, akik olyan krónikus betegségben szenvednek, mint a cukorbetegség
Speciális beiratkozási időszak (SEP)
A SEP egy olyan ablak, amely lehetővé teszi a Medicare programba történő beiratkozást a kezdeti vagy általános beiratkozási időkereteken kívül. A SEP-k akkor fordulnak elő, ha jelentős életváltás van, például új fedezeti területre költözik, vagy visszavonul az egészségbiztosítást biztosító munkahelytől.
A változás vagy az élet eseménye után 8 hónapos időtartama lesz, amellyel feliratkozhat a Medicare-re. Ha ebben az időszakban jelentkezik be, akkor nem fizet késői beiratkozási kötbért.
Szociális Biztonsági Igazgatóság (SSA)
A Social Security Administration (SSA) szövetségi ügynökség, amely felügyeli a nyugdíjazási és rokkantsági ellátásokat. Ha SSA-juttatásokban részesül, prémiummentesen kaphatja meg a Medicare A. részét. Ha 2 éve kap társadalombiztosítási rokkantsági ellátásokat, akkor automatikusan beiratkozik a Medicare-be, még akkor is, ha 65 évesnél fiatalabb.
Kétéves várakozási idő
A Medicare-t akkor kaphatja meg, ha 65 évesnél fiatalabb és krónikus fogyatékossággal rendelkezik. A Medicare-biztosítás megkezdése előtt 2 évig jogosulttá kell válnia a társadalombiztosítási rokkantsági jövedelem megszerzésére, és azt 2 évig meg kell kapnia. Ez a kétéves várakozási idő néven ismert.
Fontos megjegyezni, hogy ez a 2 éves várakozási idő nem vonatkozik az ESRD vagy ALS betegségben szenvedőkre.
Munkahelyi kreditek
A munkahelyi kreditek meghatározzák, hogy jogosultak-e társadalombiztosítási ellátásokra és a prémiummentes A. részre. Éves 4 munkanapon keresel munkakrediteket - és általában 40 kreditre lesz szükséged, hogy prémiummentes A vagy SSA juttatásokat kapj. A fogyatékkal élő fiatalabb munkavállalók kevesebb kreditet kaphatnak.
