Medicare és a szükséges beutalók: Mit kell tudni

• Ha eredeti Medicare-jével rendelkezik, általában nincs szüksége szakorvosok beutalására.
• Még akkor is, ha nincs szüksége beutalóra, gondoskodnia kell arról, hogy az orvos be legyen írva a Medicare-be.
• Bizonyos Medicare Advantage tervekhez utalás szükséges.

Előfordulhat, hogy egy szakemberhez fordulva egy biztosítótársaság megkérheti, hogy írásos megrendelést kapjon - amelyet beutalónak neveznek - az elsődleges egészségügyi szolgáltatótól.

Az eredeti Medicare általában nem igényli a beutalót, de a Medicare Advantage tervek igen.

Tudja meg, mit kell tudni a beutalókról a Medicare alatt, és mit kell még ellenőrizni, mielőtt megbeszélné következő orvosát.

Szükséges-e a Medicare áttétele?

A biztosítótársaságok gyakran megkövetelik, hogy legyen egy beutaló, amely az elsődleges egészségügyi orvos írásbeli megrendelése, mielőtt fizetnek a szakember gondozásáért.

Noha a Medicare főszabály szerint nem igényli a beutalást, bizonyos esetekben speciális megrendelésre lehet szükség az alapellátást nyújtó szolgáltatótól.

Melyik Medicare-tervhez van szükség áttételre?

Az eredeti Medicare (A és B rész) nem igényel beutalót a szakellátáshoz. Azonban, ha a Medicare Advantage (C rész) terven keresztül rendelkezik az A vagy a B rész lefedettségével, szükség lehet egy beutalóra, mielőtt szakemberhez fordulna.

Itt vannak a Medicare egyes szakaszainak hivatkozási követelményei:

• A Medicare A. része. A Medicare azon része, amely fedezi a kórházi és fekvőbeteg-költségeket és kezeléseket. Ha a Medicare A. részét az eredeti Medicare részeként használja, és nem a Medicare Advantage terven keresztül, akkor nincs szükség beutalóra a szakellátáshoz.

• A Medicare B. része. A B. rész a Medicare járóbeteg része. Ha a B rész az eredeti Medicare része, akkor nem kell beutalót kapnia az alapellátó orvosától, hogy szakemberhez fordulhasson.

• Medicare C rész (Medicare Advantage). Előnyös terveket kínálnak a magánbiztosító társaságok, amelyek fedezik a Medicare A. és B. részének fekvőbeteg és járóbeteg költségeit, valamint egyéb opcionális szolgáltatásokat. Bár ezek a tervek célja, hogy több választási lehetőséget nyújtson az orvosi ellátásban, gyakran több korlátozással is járnak. A Medicare Advantage tervek több típusa előírja a szakellátáshoz vagy bizonyos egyéb szolgáltatásokhoz történő beutalást.

• A Medicare D. része a Medicare része, amely a vényköteles gyógyszereket fizeti. Ezek a tervek nem kötelezőek, de ellensúlyozhatják a gyógyszerek költségeit. A lefedett gyógyszerek a terv és a biztosító társaság által meghatározott szinteken és egyéb szabályokon alapulnak. Minden gyógyszerhez orvosi rendelésre van szükség, de a D rész lefedettségéhez nincs szükség beutalóra.

• Medicare-kiegészítő (Medigap). A Medigap terveket azért hozták létre, hogy segítsék fedezni azokat a zsebköltségeket, amelyek akkor maradhatnak, miután az alap Medicare fedezet kifizeti az orvosi kiadások részét. A Medigap-tervek csak az eredeti Medicare költségeit fedezik, a kiegészítő vagy opcionális szolgáltatásokat nem. A beutalók nem képezik a Medigap részét.

Milyen típusú Medicare Advantage tervek igényelnek utalást?

A Medicare Advantage terveket magánbiztosítók kezelik, és az általuk kínált tervek típusai eltérnek.

Általánosságban a Medicare Advantage tervek több típusra vannak felosztva, mindegyiknek meg vannak a saját szabályai az áttételekkel kapcsolatban. Az alábbiakban felsoroljuk a Medicare Advantage tervek leggyakoribb típusait és azok áttételre vonatkozó szabályait:

Az Egészségügyi Fenntartó Szervezet (HMO) tervei

A HMO tervek magánbiztosítási tervek, amelyek általában korlátozzák az orvosi ellátás helyét egy bizonyos hálózatra, a sürgősségi és sürgősségi ellátás kivételével. Egyes HMO-tervek lehetővé tehetik, hogy a hálózaton kívül részesüljön ellátásban, de ezek a szolgáltatások többe kerülhetnek.

Ezek a tervek általában azt is megkövetelik, hogy válasszon alapellátási orvost a terv hálózatában, és kapjon beutalókat ettől az orvostól minden szakellátáshoz. A legtöbb HMO-terv néhány kivételt tesz a szabványosabb speciális szolgáltatások, például a mammográfia esetében.

Előnyben részesített szolgáltatói szervezet (PPO) tervei

A PPO-tervek hasonlítanak a HMO-tervekhez, mivel magánbiztosítók kínálják őket, és akkor nyújtják a legjobb lefedettséget, ha az orvosokhoz és a kórházakhoz ragaszkodnak a terv kijelölt hálózatán belül.

A nagy különbség az, hogy a PPO-tervek nem követelik meg, hogy egy adott alapellátási orvost válasszon, és nem igényelnek beutalót a szakellátáshoz.

Csakúgy, mint a HMO-terveknél, kevesebbet kell fizetnie azért, ha szakembereket szeretne látogatni a tervének hálózatán belül, mint azokon, akik nincsenek hálózatban.

Privát szolgáltatási díj (PFFS) tervek

A PFFS-tervek olyan magántervek, amelyek általában nagyobb rugalmasságot kínálnak, mint más Medicare Advantage-tervek. Rögzített díjaik is vannak, ami azt jelenti, hogy a terv minden szolgáltatásért csak egy bizonyos összeget fizet.

Minden orvos vagy szolgáltató feladata, hogy elfogadja ezt a kártalanítási díjat. Bár nem minden orvos fogadja el ezt az arányt, vagy elfogadja a terv díját egyes szolgáltatások esetében, mások esetében nem.

Míg a PFFS-tervek korlátozzák a szolgáltatókat a fizetendő díjak tekintetében, a tagok általában nyugodtabbak. Az ilyen típusú tervek általában nem követelik meg, hogy kiválasszon alapellátást, ragaszkodjon egy adott szolgáltatói hálózathoz, vagy kapjon beutalókat szakellátásra - mindaddig, amíg az orvosok elfogadják a terv által kínált fix díjat.

Különleges igényű tervek (SNP-k)

Az SNP-k egyfajta magánbiztosítási tervek, amelyeket nagyon specifikus betegségben vagy egészségi állapotban szenvedőknek kínálnak. A terv lefedettségét a tagok szükségleteinek kielégítése érdekében állapítják meg sajátos egészségi állapotuk alapján.

Ezek a tervek általában megkövetelik, hogy válasszon alapellátó orvost, és kapjon beutalót bármilyen szakellátáshoz.

Mi történik, ha beutalóra van szüksége?

Ha szakorvosi beutalásra van szüksége, az első lépés az alapellátás orvosának felkeresése.

A speciális gondozásra néha szükség van beutalóra, ha olyan betegségben vagy egészségi állapotban szenved, amely speciális, pontos ellátást igényel. Azok a feltételek, amelyek tartalmazhatnak szakorvoshoz történő beutalást, a következők:

• neurológiai rendellenességek
• szív problémák
• rák

Hogyan kaphat beutalót, ha van egy Medicare-terve, amely megköveteli

Ha áttételre van szüksége, akkor a következő lépéseket teheti:

1. Az alapellátást kezelő orvos megbeszéli Önnel az Ön állapotát és azt, hogy milyen kezelést vonhat maga után.
2. Orvosa javasolja, hogy keressen fel szakembert az Ön igényeinek kielégítésére.
3. Javaslatokat vagy választási lehetőségeket kínálnak a szakemberek számára, útmutatással a találkozó megbeszélésére. Szolgáltatója is megbeszélheti Önnel az időpontot.
4. Orvosa elmondhatja, hogy mit várhat ettől a kinevezéstől.
5. Ha úgy dönt, hogy tovább halad a szakellátás mellett, orvosa írásos tervet nyújt be Önnek, amelyben részletezi, miért van szüksége szakorvoshoz beutalásra, milyen vizsgálatokra vagy speciális utasításokra van szüksége a kinevezése előtt, hogyan kell megbeszélni a találkozót, vagy mikor az Ön számára készült, és minden egyéb információt, amelyet tudnia kell.
6. Hasonló információkat elküldünk a szakembernek és az Ön biztosítási tervének is.
7. Győződjön meg róla, hogy tudja, milyen információkra van szüksége a tervéhez az áttétel jóváhagyásához, ha szükséges. Kérje meg orvosát, hogy adjon meg minden szükséges információt.

Az elvitel

• Az eredeti Medicare általában nem igényli a beutalót a szakemberhez.
• Ha van egy Medicare Advantage (C rész) terv, akkor lehet, hogy be kell szereznie egy beutalót orvosától.
• Mindig győződjön meg róla, hogy orvosa részt vesz a Medicare programban, mielőtt megbeszélést szeretne.