- A Medicare elutasító levelekkel értesítjük azokat a szolgáltatásokat, amelyekre különféle okok miatt nem terjed ki.
- Az elutasítás okától függően többféle betű létezik.
- Az elutasító leveleknek tartalmazniuk kell a döntés fellebbezésével kapcsolatos információkat.
Ha a Medicare megtagadja egy szolgáltatás vagy tétel lefedettségét, vagy ha egy adott cikk már nem tartozik rá, akkor kap egy Medicare elutasító levelet. Megtagadó levelet is kap, ha jelenleg ellátásban részesül, és kimerítette előnyeit.
Miután elutasító levelet kapott, joga van fellebbezni a Medicare döntése ellen. A fellebbezési folyamat attól függően változik, hogy a Medicare lefedettség mely részét tagadta meg.
Vizsgáljuk meg közelebbről az okokat, amelyek miatt elutasító levelet kaphat, és az onnan megtehető lépéseket.
Miért kaptam egy Medicare-elutasító levelet?
A Medicare különféle okokból adhat ki elutasító leveleket. Példa ezekre az okokra:
- Olyan szolgáltatásokat kapott, amelyeket a terved nem tart orvosilag szükségesnek.
- Van egy Medicare Advantage (C rész) terv, és a szolgáltatói hálózaton kívülre ment, hogy ellátást kapjon.
- A vényköteles gyógyszer tervében nem szerepel olyan gyógyszer, amelyet orvosa felírt.
- Elérted azon napok korlátját, amelyeken szakképzett ápolási intézményben részesülhet ellátásban.
Amikor kap egy Medicare elutasító levelet, az általában konkrét információkat tartalmaz a döntés fellebbezéséről. A fellebbezési eljárás részleteit a cikk későbbi részében fogjuk áttekinteni.
Az elutasító levelek típusai
A Medicare néhány különböző típusú elutasító levelet küldhet Önnek. Itt megvitatunk néhány gyakori levelet, amelyet kaphat.
Általános értesítés vagy Értesítés a Medicare nem fedezettségéről
Értesítést kap a Medicare Non-Coverage-ről, ha a Medicare abbahagyja a járóbeteg-rehabilitációs intézménytől, az otthoni egészségügyi ügynökségtől vagy a szakképzett ápolóintézettől kapott ellátást. Néha a Medicare értesítheti az egészségügyi szolgáltatót, aki ezután felveszi Önnel a kapcsolatot. A szolgáltatás vége előtt legalább 2 naptári nappal értesíteni kell.
Szakképzett ápolóintézet Haladó kedvezményezettek közleménye
Ez a levél értesíti Önt egy szakképzett ápolási intézményben várható szolgáltatásról vagy cikkről, amelyre a Medicare nem terjed ki. Ebben az esetben a Medicare úgy ítélte meg, hogy a szolgáltatás orvosilag nem ésszerű és szükséges. A szolgáltatás szabadságvesztésnek is tekinthető (nem orvosi vonatkozású), amelyre nem vonatkozik.
Akkor is megkaphatja ezt az értesítést, ha közel áll a találkozóhoz vagy meghaladja a Medicare A. részében megengedett napokat.
Értesítés a szolgáltatás előlegének kedvezményezettjeiről
Ezt az értesítést akkor kapjuk, amikor a Medicare a B. rész alapján megtagadta a szolgáltatásokat. Az esetleges megtagadott szolgáltatások és tételek például néhány olyan terápiát, orvosi ellátást és laboratóriumi vizsgálatot tartalmaznak, amelyeket nem tartanak orvosilag szükségesnek.
Értesítés az orvosi ellátás megtagadásáról (integrált megtagadásról szóló értesítés)
Ez a közlemény a Medicare Advantage és a Medicaid kedvezményezettjeinek szól, ezért hívják Integrated Denial Notice-nek. Lehet, hogy részben vagy egészben megtagadja a lefedettséget, vagy értesítheti Önt arról, hogy a Medicare leállítja vagy lecsökkenti a korábban engedélyezett kezelést.
TippHa az elutasító levelének bármely része valaha is bizonytalan az Ön számára, felhívhatja a Medicare-t az 1-800-MEDICARE telefonszámon, vagy további információért forduljon a biztosítótársasághoz.
Hogyan nyújtsam be a fellebbezést?
Ha úgy érzi, hogy a Medicare hibát vétett a fedezet elutasításában, akkor joga van fellebbezni a döntés ellen. Például fellebbezést igényelhet egy olyan szolgáltatás, vényköteles gyógyszer, teszt vagy eljárás elutasított igénye, amely véleménye szerint orvosilag szükséges.
A fellebbezés benyújtásának módja gyakran attól függ, hogy a követelés melyik Medicare rész alá tartozik. Itt van egy rövid útmutató a követelés benyújtásának idejéről és módjáról:
Ha rendelkezik a Medicare C. részével, és nem elégedett azzal, hogy a terve hogyan bánt veled a fellebbezési folyamat során, panaszt (panaszt) nyújthat be az állami egészségbiztosítási támogatási programhoz.
Gondosan olvassa el a terv fellebbezési folyamatát. Az elutasító levél általában információkat vagy akár egy űrlapot tartalmaz, amelyet fellebbezés benyújtására használhat. Töltse ki teljesen az űrlapot a telefonszámával együtt, és írja alá a nevét.
Kérje meg egészségügyi szolgáltatóját, hogy segítsen a fellebbezésében. Szolgáltatója nyilatkozatot nyújthat be arról, hogy miért szükséges a kérdéses eljárás, teszt, tétel, kezelés vagy gyógyszer orvosilag. Szükség esetén az orvosi berendezések szállítója is képes hasonló levelet küldeni.
Mi mást tudok tenni?
Miután megkapta a Medicare elutasító levelét, és úgy dönt, hogy fellebbez, a fellebbezése általában öt lépésen megy keresztül. Ezek tartalmazzák:
- 1. szint: a terv újbóli meghatározása (fellebbezés)
- 2. szint: független ellenőrző szervezet általi felülvizsgálat
- 3. szint: felülvizsgálat a Medicare meghallgatások és fellebbezések irodájában
- 4. szint: a Medicare Fellebbezési Tanács felülvizsgálata
- 5. szint: bírósági felülvizsgálat szövetségi kerületi bíróságon (általában olyan követelésnek kell lennie, amely meghaladja a minimális dollárösszeget, amely 2020-ra 1670 USD)
Nagyon fontos, hogy figyelmesen olvassa el és értse meg elutasító levelét, hogy elkerülje a fellebbezési eljárás további elutasítását. Ennek megvalósításához más műveleteket is tehet:
- Olvassa el újra a terv szabályait, hogy megbizonyosodjon arról, hogy megfelelően betartja azokat.
- Gyűjtse össze a lehető legtöbb támogatást a szolgáltatóktól vagy más kulcsfontosságú egészségügyi személyzettől az igényének alátámasztására.
- Minden űrlapot a lehető leggondosabban és pontosan töltse ki. Ha szükséges, kérjen meg egy másik személyt, hogy segítsen a követelésében.
A jövőben elkerülheti a fedezet megtagadását, ha előzetes engedélyt kér a biztosítótársaságtól vagy a Medicare-től.
Az elvitel
- Akkor kaphat Medicare-elutasító levelet, ha nem tartja be a terv szabályait, vagy ha az előnyei elfogyottak.
- Az elutasító levél általában információkat tartalmaz a döntés fellebbezéséről.
- A döntés mielőbbi fellebbezése és a lehető legtöbb alátámasztás segíthet a döntés megdöntésében.
-safe-during-pregnancy.jpg)
