Ha eredeti Medicare-je van, akkor legtöbbször nem kell aggódnia a visszatérítési igények benyújtása miatt. A Medicare Advantage és a Medicare D rész szabályai azonban kissé eltérnek egymástól.
A Medicare és Medicaid Központok (CMS) meghatározzák a Medicare-kedvezményezetteknek nyújtott szolgáltatások és berendezések térítési arányát. Amikor a szolgáltató elfogadja a megbízást, beleegyeznek a Medicare által megállapított díjak elfogadásába. A szolgáltatók nem számlázhatnak meg Önnek a szokásos árfolyam és a Medicare által meghatározott díjak közötti különbségért. A Medicare-kifizetések többségét az A. és a B. részben lefedett szolgáltatások szolgáltatóinak küldik el.
Ne feledje, hogy továbbra is felelősséggel tartozik minden tartozással, együttbiztosítással és önrésszel fizetni.
A Kaiser Family Foundation adatai szerint a Medicare kifizetéseinek összege 731 milliárd dollár volt 2018-ban az érintett személyek számára nyújtott szolgáltatásokért. Ennek 55 százaléka az A és B részekre, 32 százaléka a Medicare Advantage kifizetésekre, 13 százaléka pedig a D. részre kiterjedő gyógyszerekre fordult.
A Medicare térítés típusai
Vizsgáljuk meg az eredeti Medicare-szolgáltatók fő típusait (A és B rész) és a költségtérítés működését.
Résztvevő szolgáltató
A legtöbb szolgáltató ebbe a kategóriába tartozik. A megbízás elfogadásával szerződést írtak alá a Medicare céggel. Egyetértenek abban, hogy elfogadják a fedett szolgáltatások CMS által meghatározott díjait. A szolgáltatók közvetlenül számlázzák a Medicare-t, és Önnek nem kell visszatérítési igényt benyújtania.
Ritka esetekben a szolgáltató kudarcot vallhat, vagy megtagadja a követelés benyújtását, és közvetlenül számlázhat Önnek a szolgáltatásokért; ha azonban elfogadják a megbízást, ők felelnek a követelés benyújtásáért.
Ha megpróbálta rávenni a szolgáltatót, hogy nyújtson be igényt, és elutasítják, akkor jelentheti a problémát az 1-800-MEDICARE telefonszámon vagy a főellenőr csalási segélyvonalán a 800-HHS-TIPS telefonszámon.
Ha nem sikerült elérnie, hogy a szolgáltató beadja az iratot, akkor visszatérítést nyújthat be a Medicare Administrative Contractor (MAC) felé is. Kicsit később részletesen megbeszéljük, hogyan.
Opt-out szolgáltató
Ezek a szolgáltatók nem fogadják el a Medicare-t, és szerződést írtak alá, hogy kizárják őket. Ha egy opt-out szolgáltatóhoz fordul, akkor minden szolgáltatásért fizetnie kell. Az árak magasabbak lehetnek, mint a Medicare díjai, és csak akkor nyújthat be igényt ezekre a díjakra, ha azok a sürgősségi orvosi ellátás részét képezik. Ön felelős a szolgáltató közvetlen kifizetéséért.
A szolgáltatónak tájékoztatást kell adnia a díjairól. Célszerű megerősíteni, hogy a szolgáltató elfogadja a Medicare megbízást a magasabb vagy váratlan terhelések elkerülése érdekében. Az opt-out szolgáltatók a legkisebb kategóriák. Az opt-out szolgáltató egyik példája egy pszichiáter, akik közül sokan nem fogadják el a Medicare-t.
Nem részt vevő szolgáltató
Ha a szolgáltató nem részt vevő szolgáltató, ez azt jelenti, hogy nem fogadják el a megbízást. Elfogadhatják a Medicare-betegeket, de nem egyeztek bele a szolgáltatások Medicare-díjának elfogadásába.
Ez azt jelentheti, hogy egy szolgáltatásért akár 15 százalékkal többet kell fizetnie, mint a Medicare által jóváhagyott arány. Az államok korlátozhatják ezt az arányt egy 5 százalékos feltöltésre, amelyet „korlátozó díjnak” is neveznek. Ez a maximális összeg, amelyet a Medicare-betegek terhelhetnek a 20 százalékos társbiztosítás után.
A részt nem vevő szolgáltatók továbbra is elfogadhatnak bizonyos fizetéseket a Medicare-től bizonyos szolgáltatásokért, de nem mindet. A tartós orvosi felszerelések (DME) azonban nem tartoznak a korlátozó töltés szabálya alá.
Néhány nem részt vevő szolgáltató számlázza a Medicare-t, de mások megkérhetik Önt, hogy fizessék ki őket közvetlenül, és nyújtsák be saját Medicare-igényüket a megtérítésre.
Speciális körülmények
Bizonyos esetekben a szolgáltató felkérheti Önt, hogy írjon alá egy előzetes kedvezményezetti közleményt (ABN), egy felelősség alóli mentesítési űrlapot, amely megmagyarázza, hogy a szolgáltató miért gondolja, hogy egy adott szolgáltatás nem vonatkozik a Medicalra. Az űrlapnak nagyon pontosan meg kell határoznia, hogy a szolgáltató miért gondolja, hogy a szolgáltatás nem terjed ki. Ez nem lehet általános általános figyelmeztetés.
Az ABN aláírásával elfogadja a várható díjakat, és vállalja a felelősséget a szolgáltatás megfizetéséért, ha a Medicare visszautasítja a visszatérítést. Feltétlenül tegyen fel kérdéseket a szolgáltatással kapcsolatban, és kérje meg szolgáltatóját, hogy először nyújtson be igényt a Medicare-hez. Ha ezt nem adja meg, akkor közvetlenül a számlázást kapjuk.
Medicare térítés és A. rész
A Medicare A. része a következőket tartalmazza:
- kórház
- otthoni egészség
- szakképzett ápolás
Az összes szolgáltatással kapcsolatos költségét a Medicare fedezi, ha ez egy részt vevő szolgáltató, aki elfogadja a Medicare megbízást. Ön felel az Ön részéért (másolás, önrész és együttbiztosítás).
Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy igényt kell benyújtania, ha a létesítmény nem nyújtja be a követelést, vagy ha számlát kap egy szolgáltatótól, mert a szolgáltatóval vagy a szállítóval nem szerződött a Medicare.
Kétféle módon ellenőrizheti a fedezett költségigények állapotát:
- A Medicare összefoglaló értesítés útján három havonta postázzák Önnek
- A MyMedicare.gov webhelyre történő bejelentkezéssel megtekintheti a követelések állapotát
Medicare térítés és B. rész
A Medicare B. része a következőket tartalmazza:
- orvoslátogatások
- ambuláns műtétek
- orvosi rendelvényre kapható gyógyszerek
- néhány megelőző ellátás, mint a mammográfia és a kolonoszkópia
- néhány oltás
Egyes nem részt vevő orvosok nem nyújthatnak be igényt a Medicare-hez, és számlázhatnak közvetlenül a szolgáltatásokért. Orvos kiválasztásakor ellenőrizze, hogy elfogadják-e a Medicare megbízást. A részt nem vevő szolgáltatók kérhetik, hogy fizessenek előre és nyújtsanak be igényt.
Ne feledje, hogy nem nyújthat be igényt, ha meglátogatja az opt-out orvost. Ön felel a teljes díjért, a sürgősségi ellátás kivételével.
A Medicare nem fizet az Egyesült Államokon kívüli szolgáltatásokért, kivéve olyan különleges körülmények között, mint egy sürgősségi eset, amikor egy amerikai orvos vagy létesítmény nincs a közelben. A Medicare ezeket az eseteket egyénileg határozza meg, miután benyújtotta a követelést.
A Medicare fizeti a hajók fedélzetén nyújtott szolgáltatásokat orvosi vészhelyzetekben vagy sérülések esetén. Keresetet nyújthat be, ha rendelkezik a B résszel, ha az Önt kezelő orvos jogosult az Egyesült Államokban gyakorolni, és ha a vészhelyzet bekövetkeztekor túl messze van egy amerikai intézménytől.
Medicare térítés és Medicare Advantage (C. rész)
A Medicare Advantage vagy a C rész kissé másképp működik, mivel magánbiztosításról van szó. Az A. és a B rész lefedettsége mellett további fedezetet kaphat, például fogorvosi, látási, vényköteles gyógyszerek stb.
A legtöbb vállalat igényt nyújt be szolgáltatásokra. Mivel a Medicare Advantage egy privát terv, soha nem nyújt be visszatérítést a Medicare-től semmilyen fennmaradó összegért. Ön kérelmet nyújt be a magánbiztosítónál, hogy térítse meg Önt, ha közvetlenül a fedezett költségeket számlázták ki Önnek.
Az Advantage terveknek számos lehetősége van, beleértve a HMO-t és a PPO-t is. Minden tervben vannak hálózaton belüli és hálózaton kívüli szolgáltatók. A körülményektől függően, ha nem hálózaton kívüli szolgáltatóhoz fordul, előfordulhat, hogy igényt kell benyújtania a terv megtérítésére. A regisztráció során feltétlenül kérdezze meg a tervet a lefedettségi szabályokról. Ha fedezett szolgáltatásért számoltak fel, akkor vegye fel a kapcsolatot a biztosítóval, hogy megkérdezze, hogyan kell benyújtani a kártérítést.
Medicare térítés és D. rész
A Medicare D része vagy a vényköteles gyógyszerek fedezetét magánbiztosítási tervek biztosítják. Minden tervnek megvan a maga szabályrendszere arról, hogy mely gyógyszerekre vonatkozik. Ezeket a szabályokat vagy felsorolásokat formuláknak nevezzük, és amit fizet, az egy szintrendszeren alapul (generikus, márka, speciális gyógyszerek stb.).
A gyógyszertár (kiskereskedelmi vagy postai rendelés), ahol kitölti a recepteket, benyújtja igényeit a fedett gyógyszerekre. Meg kell fizetnie a fedezetet és az esetleges társbiztosítást. Ha Ön fizeti a gyógyszert, akkor nem nyújthat be igényt a Medicare-hez. Az esetleges kárigényeket a biztosítási szolgáltatónál fogják benyújtani.
miért kell gyógyszerek iránti igényt benyújtaniA D részre vonatkozó gyógyszerek iránti kérelem benyújtásának oka lehet:
- fizetett egy oltásért, amelyet lefednek
- a tervterületen kívülre utaztál, és elfogyott a gyógyszered, és meg kellett vásárolnod őket
- egy sürgősségi osztályon, ambuláns műtéten vagy klinikán kapott gyógyszert egy hálózaton kívüli gyógyszertár „megfigyelési állapota” alatt
- állami vagy szövetségi vészhelyzet vagy katasztrófa miatt nem volt hozzáférése a gyógyszerekhez, és meg kellett vásárolnia azokat
Bizonyos esetekben, ha a gyógyszert nem fedik fel, vagy a költsége magasabb, mint amire számítottál, előfordulhat, hogy a terv lefedettségét kell megkérdezned.
Ha fizetett egy gyógyszerért, akkor visszatérítést kérhet a Modell lefedettség megállapítás iránti kérelem űrlap kitöltésével. Ha még nem fizetett a gyógyszerért, akkor Ön vagy orvosa kérheti tervét „lefedettség meghatározására” vagy kivételre a gyógyszer lefedése érdekében. A gyógyszer lefedése érdekében írásban is fellebbezést nyújthat be.
Medicare térítés és Medigap
A Medicare fedezi a fedezett kiadások 80 százalékát. Ha eredeti Medicare-je van, akkor a fennmaradó 20 százalékért önrész, önköltség-fizetés és társbiztosítás fizetése a felelős.
Vannak, akik magánbiztosítással vásárolnak kiegészítő biztosítást vagy Medigap-ot, hogy segítsenek a 20 százalék egy részének kifizetésében. 10 különböző terv kínál különféle lefedettségi lehetőségeket.
A Medigap csak a Medicare által jóváhagyott termékekért fizet, és nem vásárolhatja meg a Medigap-ot, ha rendelkezik Medicare Advantage tervvel. A Medigap-tervekkel nincsenek hálózati korlátozások. Ha a szolgáltató elfogadja a megbízást, elfogadja a Medigap-ot.
Ha olyan szolgáltatóhoz fordul, amely elfogadja a Medicare megbízást, miután a keresetet benyújtotta a Medicare-hez, az egyenleget a Medigap-terve fizetheti ki. Ne felejtse el megmutatni a Medigap kártyát a Medicare kártyával a szolgáltatónak a szolgáltatás idején.
Miután a Medicare kifizette a részét, az egyensúlyt elküldik a Medigap tervnek. A terv ekkor részben vagy egészben fizet a terv előnyeiről. Is kap egy magyarázatot a juttatásokról (EOB), részletesen bemutatva, hogy mit és mikor fizettek.
Ha számláztak, vagy előre kellett fizetnie, a kézbesítés napjától számítva egy év áll rendelkezésére, hogy visszatérítési igényt nyújtson be.
Hogyan nyújthatja be a Medicare visszatérítési igényét?
Mint korábban említettük, ritkán kell igényt benyújtania, ha eredeti Medicare-je van (A és B rész), és a szolgáltató részt vevő szolgáltató.
A fennálló követeléseket megtekintheti a Medicare Összefoglaló Értesítés (3 havonta postázva) vagy a MyMedicare.gov webhelyen.
hogyan lehet medicare igényt benyújtaniA követelés benyújtása egyszerű folyamat. Kovesd ezeket a lepeseket:
- Miután meglátta a fennálló követeléseket, először hívja fel a szolgáltatót, és kérje meg őket a kereset benyújtására. Ha nem tudják, vagy nem fogják benyújtani, letöltheti az űrlapot, és maga nyújthatja be a követelést.
- Látogasson el a Medicare.gov oldalra, és töltse le a CMS-1490-S orvosi fizetés iránti kérelmet.
- Töltse ki az űrlapot gondosan követve a mellékelt utasításokat. Részletesen magyarázza el, miért nyújt be igényt (orvos elmulasztotta benyújtani, a szállító számlázott Önnek stb.), És adja meg a tételes számlát a szolgáltató nevével és címével, diagnózisával, a szolgáltatás dátumával és helyével (kórház, orvosi rendelő) és a szolgáltatások leírása.
- Adjon meg minden olyan támogató információt, amelyről úgy gondolja, hogy hasznos a visszatérítéshez.
- Ügyeljen arra, hogy készítsen egy másolatot mindarról, amit a nyilvántartása céljából benyújt.
- Küldje el az űrlapot a Medicare vállalkozójának. A vállalkozói könyvtárban ellenőrizheti, hová továbbíthatja igényét. Ezt államonként felsorolja a Medicare összefoglaló közleménye is, vagy felhívhatja a Medicare-t az 1-800-633-4227 telefonszámon.
- Végül, ha ki kell jelölnie valakit, hogy nyújtsa be a követelést, vagy beszéljen a Medicare-lel az Ön számára, akkor ki kell töltenie az „Engedély a személyes egészségügyi információk közzétételére” űrlapot.
Alsó vonal
Az Original Medicare fizeti az A és B rész fedezett kiadásainak többségét (80 százalékát), ha meglátogat egy részt vevő szolgáltatót, aki elfogadja a megbízást. Akkor is elfogadják a Medigap-ot, ha Önnek további lefedettsége van. Ebben az esetben ritkán kell visszatérítési igényt benyújtania.
Az összes függőben lévő követelését nyomon követheti, ha áttekinti a Medicare összefoglaló közleményét online vagy postai úton.
Szolgáltatása dátumától számítva egy év áll rendelkezésére panasz benyújtására, ha azt a szolgáltató soha nem nyújtotta be.
Néhány esetben előfordulhat, hogy fizetnie kell a szolgáltatásaiért, és kártérítési igényt kell benyújtania. A folyamat egyszerűen követhető, és segítség áll rendelkezésre. Ha kérdése van, hívja az I-800-MEDICARE telefonszámot, vagy keresse fel az Állami Egészségbiztosítási Segélyprogramot (SHIP).
Nem nyújt be Medicare igénylőlapot, ha rendelkezik MedicareAdvantage, Medigap vagy Medicare D rész privát tervekkel. A Medigap után fizetnek, miután a Medicare rendezi a követelést.
A Medicare Advantage és a D rész magánterveinél közvetlenül a tervhez adta be a fájlt. Célszerű felhívni a tervet, és megkérdezni, hogyan lehet benyújtani a követelést.
