- A Medicare B. része és a Medicare Advantage tervek az engedélyezett tartós orvosi felszerelésekre (DME) és kellékekre vonatkoznak.
- A DME-cikkeknek orvosilag szükségeseknek kell lenniük, és otthon kell őket használni.
- A Medicare csak a Medicare által jóváhagyott szolgáltatók DME-jét fedezi.
- Általában a fedett berendezéseknek legalább 3 évig használhatónak kell lenniük.
A Medicare-kedvezményezettek milliói naponta támaszkodnak tartós orvosi felszerelésre (DME). Ide tartoznak a vesszők, a porlasztók, a vércukorszint-mérők és az orvosi szempontból szükséges egyéb kellékek az életminőség javítása és az otthoni függetlenség fenntartása érdekében.
A legutóbbi Medicare jelenlegi kedvezményezetti felmérés szerint a Medicare-en tartózkodó emberek közel 30 százalékának gondjai vannak a járással vagy a lépcsőzéssel. A segédeszközök, például vesszők, sétálók és kerekesszékek, döntő fontosságúak az otthoni mobilitás fenntartásában.
Noha a DME az Egyesült Államokban az összes egészségügyi költségnek csak 2 százalékát teszi ki, ezek a készletek fontosak a sérülések megelőzésében és a Medicare millióinak egészségének támogatásában.
Az eredeti Medicare és Medicare Advantage tervek fedezik a berendezések és kellékek bizonyos költségeit. Ezt a berendezést otthon kell használni orvosi célokra és ismételt használatra. A zsebenkénti költségek a tervtől függően változnak, attól függően, hogy Ön bérli vagy vásárolja-e a berendezést.
Vizsgáljuk meg, hogy a DME mely termékeire terjed ki a Medicare, és hogyan lehet a legjobban beszerezni őket.
Mit takar a Medicare az orvostechnikai eszközökhöz?
A Medicare a DME-t olyan eszközökként, kellékekként vagy felszerelésekként definiálja, amelyek orvosi szempontból szükségesek ahhoz, hogy a mindennapi tevékenységeket biztonságosan fenntartsák az otthonban. A Medicare nem fedezi a DME-t rövid ideig tartó szakképzett ápolási intézményben vagy kórházban való tartózkodás alatt. A Medicare azonban ezeket a létesítményeket az otthonának tekinti, ha hosszú távon ott él, és fedezi a DME-t.
A legtöbb esetben a fedett berendezést vagy eszközt ismételt használatra kell szánni, és nem eldobható, mint a katéterek (amelyek nincsenek lefedve).
A DME termékek célja, hogy segítsenek kezelni egy egészségi állapotot, felépülni egy sérülésből vagy betegségből, vagy felépülni a műtét után. Segíteniük kell mindennapi tevékenységeik biztonságos elvégzésében is.
A Medicare csak az adott állapotban elérhető DME-termékek alapszintjét fizeti. Minden alkalommal, amikor új felszerelésre van szüksége, orvosának be kell nyújtania egy dokumentumot, amelyben feltünteti annak orvosi szükségességét az Ön állapota szempontjából.
Néhány érintett termék a következőket tartalmazza:
- cukorbeteg kellékek
- vesszők, mankók és sétálók
- kerekes székek és mozgatható robogók
- folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) eszközök
- komód székeket
- porlasztók és porlasztó gyógyszerek
- oxigén és a kapcsolódó ellátások
- kórházi ágyak
A DME lefedettség magában foglalja az ortotikumokat, a nadrágtartókat, a protetikákat és a sebkötözéseket is. A lefedett termékek teljes listáját itt tekintheti meg a Medicare DME lefedettségi információival.
Ha eredeti Medicare-je van, az otthoni használatra szánt DME-ellátásait a Medicare B. része fedezi, amennyiben minden alkalmassági követelmény teljesül.
A Medicare Advantage terveknek legalább ugyanazokra a DME-termékekre is ki kell terjedniük, amelyekre az eredeti Medicare vonatkozik, de lehetnek külön korlátozások. Bizonyos esetekben a Medicare Advantage tervek több ellátást fedezhetnek, mint az eredeti Medicare, de előfordulhat, hogy teljesítenie kell egy önrészt, mielőtt a terv megfizeti a DME-t.
Melyek a jogosultsági szabályok?
Eredeti Medicare szabályok
Akkor jogosult a DME juttatásaira, ha beiratkozott az eredeti Medicare-be és betartja a Medicare bizonyos egyéb szabályait.
A Medicare B. része a házi használatra szánt DME-t fedi le, amikor egy orvos személyes felszerelést követően megrendeli a berendezést. Lehet, hogy orvosának ki kell töltenie egy orvosi szükségletről szóló igazolást egyes DME-termékek vonatkozásában. Ezenkívül a személyes látogatásoknak a DME termék megrendelésétől számított 6 hónapon belül kell megtörténniük.
Az eszközökre ez nem vonatkozik, hacsak nem sérült meg, vagy olyan egészségügyi állapota van, amely terápiás felszerelést igényel.
Különböző lefedettségi szabályok vonatkoznak olyan termékekre, mint a motoros mobiltelefonok - beleértve a motoros kerekes székeket vagy robogókat -, valamint néhány más DME termékre.
A Medicare megköveteli, hogy forduljon jóváhagyott egészségügyi szolgáltatókhoz és eszközszolgáltatókhoz a teljes lefedettség érdekében.
Medicare Advantage szabályok
A Medicare Advantage (vagy a C rész) terveknek sok azonos alkalmassági követelménye van, de vannak különbségek.
A konkrét tervtől függően a Medicare Advantage tervek:
- magasabb költségekkel jár
- több termékre terjed ki
- megkövetelik a hálózaton belüli szolgáltatók használatát
- különféle szállítóeszközökhöz külön szállítókat használjon
Forduljon a tervszolgáltatóhoz az Ön területén jóváhagyott DME-beszállítók listájához. Megkérdezheti a konkrét tételek lefedettségét, a költségeket és a speciális követelményeket is.
Bérelhetem vagy megvásárolhatom a felszerelésemet?
Általában a legtöbb DME berendezést bérlik. A Medicare által jóváhagyott szállító tudni fogja, hogy vásárolhat-e terméket. Az Original Medicare fizeti a havi költségek 80 százalékát a bérlet 13 hónapja után. Ha a termék típusától függően ezen idő elteltével még mindig szüksége van a berendezésre, előfordulhat, hogy birtokolhatja azt. Beszállítója tájékoztatja Önt arról, hogy a berendezést vissza kell-e adni.
Van néhány kivétel a bérlés alól. Ha a felszerelést kifejezetten Önnek gyártják, mint egy protetikát, a Medicare előírja, hogy vásároljon ilyen típusú terméket.
Bizonyos esetekben a Medicare lehetővé teszi annak eldöntését, hogy bérelni vagy megvásárolni szeretné-e a berendezést, például olyan tárgyakat, amelyek kevesebb mint 150 dollárba kerülnek. Ha úgy dönt, hogy felszerelést vásárol, akkor előfordulhat, hogy ki kell fizetnie a teljes összeget, és megtérítést kell kérnie a Medicare-től. Később áttekintjük a visszatérítési folyamatot.
Az oxigénberendezésekre külön szabályok vonatkoznak. Csak ezt a berendezést lehet bérelni, és a szállítói megállapodások 5 éves időtartamra szólnak. A Medicare fizeti a bérleti díjak 80 százalékát az oxigénért és az esetleges ellátásért 36 hónapig. Ennek ellenére havonta fizetnie kell a 20 százalékos biztosítékot.
Ha 36 hónap után is szüksége van oxigénterápiára, akkor már nem kell bérleti díjat fizetnie. Az oxigénért és a berendezés minden karbantartásáért azonban fizetnie kell az együttbiztosítást.
Hogyan béreljünk felszerelést
A legtöbb esetben a DME berendezéseket bérlik, nem vásárolják meg, kivéve, ha kifejezetten az Ön számára készültek. A jogosultság folyamata megegyezik a DME vásárlásával. Miután meglátogatta az orvost rendelésért, elviheti a DME receptjét egy jóváhagyott beszállítóhoz, hogy bérelje a berendezést.
Ne feledje, hogy a Medicare Advantage terveknek lehetnek konkrét bérleti követelményei, például hálózati szolgáltató használata vagy egy adott eszközmárka vagy gyártó bérlése. Tervével ellenőrizheti, hogy mik a konkrét szabályok a lefedettségre.
Hogyan vásároljunk felszerelést
A Medicare B. része fizeti a berendezések fedezett költségeit. A felszerelés vásárlásához meg kell tennie a következőket:
- Látogasson el egy személyes orvoslátogatásra, ahol orvosa megrendelést fog írni a DME-re.
- Vigye a rendelést a Medicare által jóváhagyott DME beszállítóhoz.
- A terméktől függően kérdezze meg a beszállítót, hogy házhoz szállítja-e.
- Tudja meg, hogy a Medicare igényel-e előzetes engedélyt a DME-hez.
A Medicare Advantage terveknek egyedi követelmények lehetnek egyedi tervek és régiók alapján. Egyes tervek megkövetelhetik, hogy:
- vásároljon bizonyos márkákat vagy DME gyártókat
- fizessen önrészeket a DME fedezése előtt
- keresse fel a hálózati szolgáltatókat az ellátásért
- előzetes engedélyt kap
Forduljon közvetlenül a Medicare Advantage tervéhez, hogy megkérdezze, mit fedeznek, és a kapcsolódó költségekről.
Bérlés vagy vásárlás eldöntése
Vannak esetek, amikor a DME megvásárlása vagy bérlése mellett dönthet. Íme néhány szempont, amelyet figyelembe kell venni annak eldöntésében, hogy melyik választás van értelme az Ön számára:
- Mennyi ideig lesz szüksége a felszerelésre?
- Mennyi a vásárlás előzetes költsége a havi bérleti díjakhoz képest?
- Milyen költségekkel jár a javítás, ha vásárol?
- Könnyen eladhatja a terméket használat után?
Figyelembe véve az előzetes költségeket, a javítási költségeket és a termék hosszú távú hasznosságát, hasznosak lehetnek a vásárlási és bérleti díj meghozatalához kapcsolódó döntések meghozatalában.
Melyek a költségek?
A DME költségei néhány különböző tényezőtől függenek, például attól, hogy milyen típusú tervvel rendelkezik (eredeti Medicare vs. Medicare Advantage), vásárolni vagy bérelni szeretne-e, használ-e Medicare által jóváhagyott szolgáltatókat, és még attól is, hogy hol lakik.
A Medicare előírja, hogy az összes DME-kelléket olyan szolgáltatóktól vásárolja meg, amelyek elfogadják a megbízást. Azok, akik beleegyeznek a „megbízás elfogadásába”, aláírták azokat a megállapodásokat, amelyek elfogadják a Medicare által meghatározott díjakat. Ez alacsony költségeket jelent mind az Ön, mind a Medicare számára.
Ha nem részt vevő szolgáltatótól vásárol vagy bérel kellékeket, előfordulhat, hogy magasabb összeget kell fizetnie, amelyet a Medicare nem térít meg. Kerülje a nem jóváhagyott beszállítók használatát, csak bizonyos különleges körülmények között, például vészhelyzet esetén. Mindig ellenőrizze a beszállítóval, hogy először elfogadják-e a megbízást.
A. rész
A Medicare A. része a kórházi tartózkodást, a hospice ellátást, valamint a korlátozott otthoni egészségügyi és szakképzett ápolási intézmények ellátását foglalja magában. Ha e létesítmények bármelyikében való tartózkodás ideje alatt DME kellékekre van szükség, a Medicare azt várja, hogy a szolgáltató fizesse meg ezeket a költségeket az A. rész előnyei alapján.
B. rész
Az elszámolható DME költségeket a Medicare B. része fedezi egy jóváhagyott szolgáltatótól, aki elfogadja a megbízást. Függetlenül attól, hogy berendezést bérel vagy vásárol-e, a Medicare a költségek 80 százalékát fizeti, miután teljesíti önrészét. Ezután fizet 20 százalékos biztosítékot és havi prémium költségeit.
2020-ban az önrész 198 dollár, a havi díj 144,60 dollár a legtöbb ember számára. Hacsak nincs kiegészítő biztosítása, például a Medigap, akkor fizetnie kell az egyenleget vagy 20 százalékot a fedezett DME termékekért.
Medicare Advantage
A Medicare Advantage tervek legalább ugyanazokra a DME termékekre vonatkoznak, mint az eredeti Medicare. Előfordulhatnak azonban különbségek a költségekben és a szolgáltatókra vonatkozó korlátozások. Ezek a tervek több terméket kínálhatnak, de a vásárlási és bérlési lehetőségek eltérőek lehetnek a konkrét tervszabályok alapján.
Keresse meg tervét a DME-igényekkel kapcsolatban, és kérdezze meg a költségeket és a fedezetet. Ha az év folyamán több államban él, kérdezze meg a termék szervizelését és a szállítási lehetőségeket, hogy elkerülje a hiányosságokat vagy a magasabb költségeket a szolgáltatással. Ha változik a terv, ellenőrizze, hogy a felszerelés fedezi-e a váltás előtt, hogy elkerülje a többletköltségeket vagy a lefedettségbeli hiányosságokat.
Medigap
A Medigap egy kiegészítő biztosítás, amelyet megvásárolhat az eredeti Medicare által nem fedezett együttbiztosítási és visszafizetési költségek kifizetéséhez. Mivel a Medicare B. része fizeti a fedezett DME-költségek 80 százalékát, a Medigap-terv jó lehetőség lehet a DME-termékek egyenlegének egy részének vagy egészének kifizetéséhez.
10 terv áll rendelkezésre, a lefedettség és a költségek tervenként változnak. Válassza ki az Ön számára legmegfelelőbb tervet az orvosi igények és a költségvetés alapján.
A Medigap-tervek csak akkor kezdik el fizetni a visszafizetési juttatásokat, mint a DME-vel szembeni 20 százalék, amíg el nem teljesíti az eredeti Medicare (A. és B. rész) díjait és önrészeit.
Mi van, ha visszatérítési igényt kell benyújtanom?
Önnek ritkán kell igényt benyújtania egy DME termékre vagy termékre. A DME szolgáltató igényt nyújt be az Ön ellátására, ha eredeti Medicare-je van.
Minden igényt a bérléstől vagy a vásárlástól számított 1 éven belül kell benyújtani a Medicare számára annak megtérítésére. A követelés benyújtásának folyamatáról itt talál további információt.
Ellenőrizze a Medicare Summary Notice nyilatkozatait, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a szolgáltató benyújtotta-e a követelést. Ha szolgáltatója nem nyújtott be igényt, felhívhatja és megkérheti őket, hogy nyújtsák be. Ha az 1 éves határidő lejár, igényt nyújthat be a Betegkérelem orvosi fizetésre űrlap segítségével.
Hívhat a 800-MEDICARE telefonszámon, vagy meglátogathatja a Medicare.gov webhelyet, ha segítséget szeretne nyújtani a panasz benyújtásával kapcsolatos kérdésekkel vagy a DME termékekkel kapcsolatos egyéb kérdésekkel kapcsolatban.
Az elvitel
Az eredeti Medicare és Medicare Advantage tervek fizetik a fedett DME termékeket és kellékeket, amennyiben megfelel a jogosultsági követelményeknek.A Medicare Advantage tervek több lehetőséget kínálhatnak a DME termékekre, de a költségek és a lefedettség tervenként és régiónként változnak. A Medigap-terv segíthet ellensúlyozni az együttes biztosítás költségeit az eredeti Medicare-től.
Bár a DME-termékek többségét bérlik, lehetősége van arra, hogy az adott termék és a biztosítása alapján vásároljon berendezéseket.
A DME fedezéséhez a következőknek kell lennie:
- orvosi célra és otthon használják
- újrafelhasználható és legalább 3 évig tart
- bérelt vagy megvásárolt a Medicare által jóváhagyott szolgáltatóktól vagy a hálózatban lévő Medicare Advantage terv szolgáltatóitól
Forduljon a helyi állami egészségbiztosítási segítségnyújtási programhoz (SHIP), ha további információra van szüksége arról, hogy mi fedezi a DME-t és hogyan szerezhet be DME-terméket az Ön területén lévő szállítótól.